申请负责人：

负责人联系方式：

申请使用时间：

年 月 日

12点~1点

17点~19点

19点~21点

其他：

申请事由：

我已阅读并同意《校团委社团管理部活动室使用制度》，保证使用安全，保证按时归还。

负责人（签字）：

年 月 日

综合事务组意见：

负责人（签字）：